Vor einem Jahr, während der 1. Welle der Verbreitung von Covid-19 in Deutschland, tauchte der Begriff „Triage“ zum ersten Mal in der Öffentlichkeit auf (siehe auch Corona und Triage – Recht auf Leben und Gesundheit). Der ursprünglich aus der Kriegsmedizin stammende Begriff für das „Aussortieren“ von Patientinnen und Patienten in medizinischen Notsituationen wurde auf dramatische Engpässe in Klinken in Bergamo und Straßburg bezogen. Vor und während der zweiten Welle vor Weihnachten wurde diskutiert, ob nicht ein Gesetz zur Regelung solcher ‚Triage-Situationen‘ nötig sei. Dass jetzt in der dritten Welle eine angemessene politisch-rechtliche Antwort auf die inzwischen wieder sehr dramatische Situation noch nicht in Sicht ist, hängt sicher mit der Komplexität der Entscheidungssituationen zusammen. Zur Erklärung will ich hier kurz einige Stationen der Diskussion auflisten.
Ethisch und gesundheitspolitisch gilt grundsätzlich ein doppeltes Credo: „Zur ‚Triage-Situation‘ darf es erst gar nicht kommen” und „Menschenleben dürfen nicht gegeneinander verrechnet werden.” Beides sind auch genuin menschenrechtliche Desiderate. Die Sorge gilt vor allem alten Menschen. Und sehr deutlich haben auch Menschen mit Behinderungen (Kompetenzzentrum Selbstbestimmtes Leben KSL und NETZWERK ARTIKEL 3 – Verein für Menschenrechte und Gleichstellung Behinderter e.V.) ihre Befürchtungen formuliert:
Triage und Menschenrechte – Stellungnahmen | KSL NRW
Sie fordern mittlerweile (zusammen mit dem Göttinger Rechtsanwalt, Publizisten und Aktivisten Oliver Tolmein) eine gesetzliche Regelung für die Entscheidungssituationen im Gesundheitswesen, weil weder die bestehenden Schutzrechte und Nichtdiskriminierungsverbote noch die berufsständischen Kriterien ausreichen (siehe unten). Ein Gesetz (für das es noch keinen Entwurf gibt) sollte im Rahmen eines demokratischen Gesetzgebungsprozesses gesellschaftliche Akzeptanz erreichen, Gruppen schützen und Ärzte und Ärztinnen in den Kliniken auf Entscheidungskriterien verpflichten. [1]
1. Welle
Ich beginne mit einem Artikel, der deutlich macht, was ein Corona-Notstand in einem Klinikum bedeutet. Ende März 2020 berichtete der Berliner Tagesspiegel:
„Mitarbeiter des Deutschen Instituts für Katastrophenmedizin (DIFKM) haben nach einem Besuch in der Universitätsklinik von Straßburg einen alarmierenden Bericht verfasst: Am 23.03.2020 erfolgte pro Stunde eine Aufnahme eines beatmungspflichtigen Patienten. Normalerweise verfüge die Klinik über Intensivstationen mit insgesamt 40 Beatmungsbetten in Einzelzimmern, wo die Bauchlage, die sich therapeutisch als am wirksamsten erwiesen habe, angewandt werden kann. […] Seit dem 21. März würden Patienten, die älter sind als 80 Jahre, nicht mehr beatmet. Stattdessen erfolge Sterbebegleitung mit Opiaten und Schlafmitteln. […] Die Universitätsklinik Straßburg bestreitet, dass das Alter das einzige Kriterium für Intensivmaßnahmen sei.“
Im Blick auf eine entsprechende Notlage in Deutschland (siehe auch meinen Blogartikel dazu) hieß es am 1. Mai im Deutschen Ärzteblatt:
„Der Staat darf menschliches Leben nicht bewerten, und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation vorrangig zu retten ist. Selbst in Ausnahmezeiten eines flächendeckenden und katastrophalen Notstands hat er nicht nur die Pflicht, möglichst viele Menschenleben zu retten, sondern auch und vor allem die Grundlagen der Rechtsordnung zu garantieren.“
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 18/2020, Freitag, 1. Mai 2020
Auch der Ethikrat beschrieb die zwei zu befürchtenden Szenarien (ex ante und ex post, also die eventuell notwendige Priorisierung in der Planung der Notmaßnahmen und der eventuell notwendige Abbruch der Behandlung zugunsten eines neu ankommenden Patienten/Patientin, der/die sie dringender braucht). Neu für Ärztinnen und Ärzte seien dabei, so der Ethikrat, die „Kollisionen zwischen fundamentalen Maßgaben der Ethik und des Rechts. Im ernstesten Fall können sich diese als nahezu unlösbare Dilemmata erweisen.“ Die Möglichkeit, dass der Staat über die negativen Bestimmungen hinaus „positive Orientierung für die konkrete Auswahlentscheidung in der Klinik“ geben könne oder solle, wird nicht gesehen, denn: „Normative Konkretisierung und Orientierung sollte durch die Fachgesellschaften gegeben werden.“
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hatte schon Ende März 2020 eine erste Version klinisch-ethischer Empfehlungen veröffentlicht, wie im Ernstfall in Deutschland zu verfahren sei. Dabei gilt das Mehraugen-Prinzip.
„Mehrere Ärzte und Pflegepersonal der Intensivstation entscheiden gemeinsam, welcher Patient wie und zuerst behandelt wird. Ebenfalls gilt: ALLE Intensivpatienten einer Klinik werden überprüft, auch die in der Notaufnahme. Es gibt kein Kontingent an Beatmungsbetten, das ausschließlich Covid-19-Patienten zur Verfügung steht. Auch der Herzinfarkt-Patient wird im Notfall beatmet. Wichtigstes Kriterium für die Entscheidung sei die klinische Erfolgsaussicht: Wird jemand wieder gesund? Nicht intensivmedizinisch behandelt wird daher, wer eine nur geringe Überlebenschance hat. Denn oberstes Ziel der deutschen Mediziner ist es, möglichst viele Menschenleben zu retten.“
Bei ihrer Entscheidung prüfen Ärzte folgende Faktoren: Schwere der Erkrankung, Gesundheitszustand, mögliche lebensbedrohliche Begleiterkrankungen (z.B. Krebs, Leberversagen), Patientenwille (z.B. Patientenverfügung). Keine Rolle spielen: Alter, Bildungsstand, Einkommen, Sozialer Status, Behinderungen und Art der Krankenversicherung.
Seit einem Jahr gibt es aber auch schon die Forderung, dass „Triage nicht im gesetzfreien Raum stattfinden dürfe“ (z.B. unter der Überschrift „Warum der Gesetzgeber die Triage regeln muss“ von Matthias Hartwig, Referent beim Max-Planck-Institut für öffentliches Recht und Völkerrecht). Ausgangspunkt von Hartwigs Argumentation ist die auch in Bundesverfassungsgerichtsurteilen unterstrichene Pflicht, den Lebensschutz für jede Person zu gewährleisten. Der dürfe nicht „den ethischen Präferenzen der handelnden Personen oder den (unverbindlichen) Empfehlungen ihrer Berufsgruppen überlassen bleiben.“ Hartwig sieht in einer gesetzlichen Regelung weniger ein Misstrauen gegen die Ärztinnen und Ärzte, sondern eher Entlastung von der persönlichen Verantwortung und Rechtsklarheit im Hinblick auf mögliche strafrechtliche Verfolgung.
2. Welle
Im Lauf des Sommers 2020 gab es dann durch eine Verfassungsbeschwerde einen wichtigen Anstoß für die weitere Entwicklung. Die Beschwerdeführer rügten die Untätigkeit des Gesetzgebers. Dieser müsse ihrer Auffassung nach seiner Schutzpflicht für Gesundheit und Leben nachkommen. Das BVerfG lehnte zwar den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gegen die Untätigkeit des Gesetzgebers ab, nicht aber die Verfassungsbeschwerde selbst: In einer Mitteilung des Karlsruher Gerichts hieß es:
„Sie [die Verfassungsbeschwerde] wirft vielmehr die schwierige Frage auf, ob und wann gesetzgeberisches Handeln in Erfüllung einer Schutzpflicht des Staates gegenüber behinderten Menschen verfassungsrechtlich geboten ist und wie weit der Einschätzungs-, Wertungs- und Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei Regelungen medizinischer Priorisierungsentscheidungen reicht.“
Triage bei einer Pandemie: Bislang gesetzlich ungeregelt
Die Beschwerdeführenden sahen sich wegen ihrer Behinderung und in Zusammenhang mit ihrem Alter im Rahmen der gesundheitlichen Versorgung durch die Untätigkeit der Bundesregierung zur Bewältigung der Pandemie zu wenig geschützt. Mit dieser Verfassungsbeschwerde befasste sich auch der Ausschuss für Gesundheit am 16. Dezember 2020 im Rahmen eines Fachgespräches „Handlungs- und Entscheidungssituationen der Triage“ (Drucksache 19/27247 – 2 – Deutscher Bundestag – 19. Wahlperiode 19/81 1 BvR 1541/20). In der anschließend veröffentlichten Presseerklärung (16.12.2020) fanden sich die gegensätzlichen Stellungnahmen wieder:
„Wiebke Pühler von der Bundesärztekammer (BÄK) wies darauf hin, dass die Prioritätensetzung während der Behandlung von Patienten immer Bestandteil ärztlicher Entscheidungen sei. Ärzte müssten Prioritäten setzen und könnten das auch. […] Der Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Uwe Janssens, sagte, wenn die Infektionszahlen sich weiter so entwickeln würden wie zuletzt, könnten die Intensivstationen in wenigen Wochen überlastet sein. Der Versorgungsmangel betreffe vor allem das Fachpflegepersonal. Ohne Personal könnten Intensivpatienten nicht betreut werden. Mit Blick auf Triage-Entscheidungen fügte er hinzu, die Rechtsunsicherheit für Ärzte sei unerträglich. Als zentrales Kriterium nannte er die klinische Erfolgsaussicht […] Auch der Jurist Stephan Rixen sprach von vielen ungeklärten Fragen bezüglich der Triage und Rechtsunsicherheiten für Mediziner. So müsse die Diskriminierung bestimmter Patientengruppen unbedingt ausgeschlossen werden.“
3. Welle
Mit der dritten Welle ab März 2021 steigt der Handlungsdruck auch dadurch, dass durch die Belegung der Notfallbetten (Stand bei etwa 5000) die andern Notfallpatientinnen und -patienten gefährdet werden. Der Leiter der Kölner Klink für Innere Medizin, Michael Hallek, bezeichnete diese Situation bei Anne Will am 18.4.2021 als eine „weiche Triage“. Anfang März 2021 befasste sich der Gesundheitsausschuss des Bundestages in einem Fachgespräch mit Berichten über eine angebliche „Vor-Triage“ in Alten- und Pflegeeinrichtungen. Der Bundestags-Pressedienst fasste zusammen:
„Die Sachverständigen wiesen solche Überlegungen am Mittwoch strikt zurück und betonten das Recht auf Selbstbestimmung der Patienten. […] Allerdings gibt es laut dem Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, Andreas Westerfellhaus, bisher keine Berichte, dass auf Heimbewohner Druck ausgeübt würde mit dem Ziel, auf eine intensivmedizinische Behandlung zu verzichten. Auch dem Behindertenbeauftragten der Bundesregierung, Jürgen Dusel, lägen keine konkreten Anhaltspunkte oder Fälle von „Vor-Triage“ vor. Dusel forderte im Ausschuss, die Barrieren für Behinderte in Krankenhäusern abzubauen. Menschen mit schweren Beeinträchtigungen, die im Alltag auf Assistenz angewiesen seien, bräuchten auch im Krankenhaus eine Assistenz, die aber die schon voll ausgelasteten Pflegekräfte in den Krankenhäusern nicht leisten könnten.“
Fazit
Auch ohne ‚bekannt gewordene Fälle‘ und trotz des allgemeinen Bekenntnisses zur Nicht-Diskriminierung oder Nicht-Priorisierung gibt es entscheidende Gründe, eine gesetzliche Regelung weiter zu diskutieren: Denn das Kernproblem ist die mittelbare Diskriminierung. Verbände behinderter Menschen kritisieren, dass mit dem zentralen Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht letztendlich doch alte und behinderte Patientinnen und Patienten in verfassungswidriger Weise benachteiligt würden. Bleibt die Frage: Ist Triage jetzt noch eine Gefahr oder schon eine Tatsache, passiert benachteiligende Diskriminierung? Oliver Tolmein gibt eine klare Antwort, der ich mich anschließen möchte: „Es kommt nicht darauf an, ob jemand schuldhaft sagt: Ich möchte jemanden diskriminieren; ob jemand schuldhaft jemanden tatsächlich diskriminiert. Es kommt darauf an: Geschieht es? Und es geschieht, weil das Kriterium der Erfolgsaussicht, in besonderem Maße Menschen mit Behinderung, Menschen, die aufgrund des schlechten Zugangs, den sie sonst zum Gesundheitssystem haben, die aber auch aufgrund ihrer Einschränkungen (dass sie schlechter atmen können, dass sie im Rollstuhl sitzen, sich nicht so viel bewegen können) möglicherweise als Patienten mit sehr viel geringeren Erfolgsaussichten beurteilt werden und die es deswegen schwerer haben, in die Behandlungskriterien hineinzukommen.“
Zur Diskussion:
Die Konrad-Adenauer-Stiftung unter Federführung von Katja Gelinsky führte dokumentierte Fachtagungen durch: „Brauchen wir ein Triage-Gesetz? Zur Verteilung von Überlebenschancen bei unzureichenden medizinischen Ressourcen“ und „Was regeln in einem Triage-Gesetz? Zur Zuteilung von Überlebenschancen bei unzureichenden medizinischen Ressourcen Teil 2“.
Siehe auch:
Ethikrat: Triage – Priorisierung intensivmedizinischer Ressourcen unter Pandemiebedingungen
Konrad-Adenauer-Stiftung – Triage-Empfehlungen grenzüberschreitend betrachtet
Konrad-Adenauer-Stiftung – Auf der Suche nach gerechten Auswahlverfahren in Triage-Situationen
[1] In der Broschüre des KSL wird die hier im Blog skizzierte Chronologie ebenfalls dargestellt und bewertet (mit ausführlicheren Quellenangeben).